Bảo hiểm tai nạn nhóm 24h quyền lợi cao

403 Lượt xem

Bảo hiểm tai nạn nhóm 24h là loại hình bảo hiểm được Bảo hiểm PJICO cung cấp cho nhiều đối tượng bảo hiểm với mức phí cạnh tranh và nhiều quyền lợi cao cho người tham gia bảo hiểm. Đây cũng là loại hình bảo hiểm tốt để các công ty, doanh nghiệp mua để bảo đảm quyền lợi cho nhân viên của mình. 

bao-hiem-tai-nan-nhom-24h
bao-hiem-tai-nan-nhom-24h

Các định nghĩa trong bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

PJICO là Công ty cổ phần bảo hiểm PJICO (gọi tắt là PJICO)

Các hoạt động thể thao chuyên nghiệp là các hoạt động thể thao mang lại nguồn thu nhập sống chính và thường xuyên cho người được bảo hiểm.

Các hoạt động thể thao nguy hiểm là các hoạt động trên không (trừ khi đi lại bằng đường hàng không), các môn thể thao mùa đông, môn thể thao bay lượn, săn bắn, hockey trên băng, nhảy dù, đấu vật, môn bóng ngựa, môn lướt ván, bơi thuyền buồm cách xa bờ 5 km, các cuộc đua (không bao gồm các cuộc đua mang tính chất từ thiện, các cuộc đua mang tính chất nội bộ do công ty tổ chức).

Chi phí thông lệ và hợp lý là những chi phí y tế cần thiết không vượt quá mức chi phí chung của các nhà cung cấp dịch vụ y tế có cùng mức độ trong phạm vi địa lý của Hợp đồng, nơi phát sinh những chi phí đó, khi cung cấp các dịch vụ điều trị tương đương hoặc mức độ điều trị, dịch vụ, hay việc cung cấp dịch vụ đối với bệnh tật tương tự.

Xem thêm : Bảo hiểm tai nạn con người

Chi phí y tế thực tế là những chi phí hợp lý và cần thiết về mặt y tế theo chỉ định của Bác Sĩ điều trị, phát sinh khi Người được bảo hiểm phải điều trị tổn thương thân thể gây ra do tai nạn

Hợp đồng bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Chủ hợp đồng là đơn vị ký kết hợp đồng Bảo hiểm với PJICO và được ghi tên là Chủ hợp đồng trong Hợp đồng bảo hiểm.

Cơ sở y tế là một cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp được nhà nước công nhận, có giấy phép điều trị nội trú, ngoại trú, không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích.

Mất tích Người được bảo hiểm được xem như đã chết nếu mất tích trong 12 tháng liền và có bằng chứng đầy đủ cho việc kết luận rằng cái chết đó là do Tai nạn gây ra. Tuy nhiên, nếu vào bất cứ thời điểm nào sau khi PJICO đã chi trả bồi thường cho cái chết đó mà Người được bảo hiểm phát hiện là vẫn còn sống thì số tiền này phải được hoàn lại cho PJICO

bao-hiem-tai-nan-nhom-24h
bao-hiem-tai-nan-nhom-24h

Ngày hiệu lực bảo hiểm là ngày mà mỗi thời hạn bảo hiểm được bắt đầu. Đối với các Hợp đồng bảo hiểm được tái tục liên tục hàng năm, ngày Hiệu lực hợp đồng là ngày tái tục hợp đồng. Trong Hợp đồng bảo hiểm này, Hiệu lực hợp đồng được tính từ 00:01h của ngày đó.

Ngày hiệu lực bảo hiểm đối với mỗi người được bảo hiểm là ngày người đó tham gia hoặc tái tham gia vào Hợp đồng bảo hiểm

Người thụ hưởng bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Người được bảo hiểm là người được PJICO chấp nhận bảo hiểm như ghi trong Danh sách Người được bảo hiểm

Những Người phụ thuộc bao gồm vợ, chồng, con cái hợp pháp. Con cái là những người từ 12 tháng tuổi đến 18 tuổi hoặc đến 23 tuổi đang theo học các khóa học dài hạn toàn thời gian, chưa kết hôn và sống phụ thuộc vào Người được bảo hiểm. Tất cả những người phụ thuộc phải có tên trong hợp đồng bảo hiểm như Người được bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm bảo hiểm tai nạn nhóm 24h là số tiền tối đa PJICO có thể trả cho Người được bảo hiểm như được nêu trong Hợp đồng bảo hiểm.

Tai nạn là các sự kiện bất ngờ gây ra bởi một tác nhân bên ngoài và hữu hình lên thân thể Người được bảo hiểm xảy ra trong thời hạn bảo hiểm. Sự kiện này gây ra tổn hại trên thân thể người được bảo hiểm và xảy ra ngoài ý muốn, ngoài tầm kiểm soát của Người được bảo hiểm, và là nguyên nhân trực tiếp làm cho Người được bảo hiểm bị chết hoặc thương tật thân thể.

Thương tật bộ phận vĩnh viễn là các thương tật được liệt kê trong Phụ lục 2- Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật vĩnh viễn (mục Thương tật Bộ phận Vĩnh viễn) – đính kèm hợp đồng bảo hiểm hoặc các tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi một phần khả năng lao động do hậu quả của việc bị cắt hoặc mất/mất khả năng sử dụng/liệt một phần cơ thể.

Thương tật trong bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Theo quy định của Hợp đồng bảo hiểm này, Thương tật bộ phận vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.

 Thương tật tạm thời là tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm không thể thực hiện công việc liên quan đến nghề nghiệp trong thời gian điều trị y tế.

Thương tật toàn bộ vĩnh viễn là các thương tật được liệt kê trong Phụ lục 2- Bảng trả tiền tỷ lệ thương tật vĩnh viễn (mục Thương tật Toàn bộ Vĩnh viễn) – đính kèm hợp đồng bảo hiểm hoặc các tổn thương thân thể do tai nạn gây ra làm cho người được bảo hiểm hoàn toàn và vĩnh viễn không thể thực hiện được bất cứ công việc nào để tạo ra lợi nhuận hoặc kiếm sống trong suốt 104 tuần liên tục

Theo quy định của Hợp đồng bảo hiểm này, Thương tật toàn bộ vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.

Tổn thương thân thể là những tổn thương xảy ra trong thời hạn bảo hiểm chỉ do nguyên nhân Tai Nạn mà không do bệnh tật, ốm đau, suy giảm sức khoẻ hoặc thần kinh, theo thời gian, tuổi tác.

Trợ cấp ngày nghỉ trong quá trình điều trị là số tiền PJICO sẽ trả bồi thường theo số ngày thực nghỉ để điều trị tổn thương thân thể theo chỉ định của bác sĩ, tối đa không vượt quá số tiền hoặc thời hạn ghi trong Hợp đồng bảo hiểm

 Phạm vi bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Hợp đồng bảo hiểm này bảo hiểm cho tử vong/thương tật vĩnh viễn, lương trong thời gian điều trị, chi phí y tế do tai nạn xảy ra trong vòng 24/24h và hậu quả của tai nạn trong vòng 104 tuần kể từ ngày xảy ra tai nạn. 

bao-hiem-tai-nan-nhom-24h
bao-hiem-tai-nan-nhom-24h

Tử vong, thương tật vĩnh viễn

Nếu người được bảo hiểm bị Thương tật thân thể như được liệt kê trong Phụ lục 2- Bảng tỷ lệ trả tiền thương tật vĩnh viễn, PJICO căn cứ vào Bảng tỷ lệ này để trả tiền bảo hiểm cho Người được bảo hiểm theo các điều kiện áp dụng sau:

Chỉ bồi thường 50% của quyền lợi bảo hiểm tương ứng của các thương tổn do bị đứt lìa được thể hiện trong Bảng trả tiền tỷ lệ thương tật vĩnh viễn đối với các trường hợp bị cứng khớp các ngón tay (ngoại trừ ngón cái và ngón trỏ) và các ngón chân (ngoại trừ ngón chân cái).

Trường hợp có nhiều thương tật ở cùng một bộ phận cơ thể, tổng số tiền trả cho các thương tật không được vượt quá tỷ lệ mất bộ phận cơ thể đó

Nếu người được bảo hiểm Qua Đời (trong vòng 104 tuần tính từ ngày bị tổn thương) sau khi đã nhận quyền lợi bảo hiểm theo quy định nêu trong Phần A thì PJICO sẽ trả phần tiền bảo hiểm còn lại nếu tiền bồi thường cho Tử Vong nhiều hơn tiền bồi thường nêu trong Phần A đã nhận.

Chi phí bồi thường bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Tổng các chi phí bồi thường bảo hiểm cho một người được bảo hiểm không vượt quá 100% số tiền bảo hiểm.

Các trường hợp thương tật không được liệt ở đây sẽ được bồi thường theo tỉ lệ phần trăm mức độ thương tật căn cứ vào những trường hợp đã được liệt kê, không kể đến nghề nghiệp của Người được bảo hiểm. Trong trường hợp không thống nhất về tỉ lệ thương tật, các bên đồng ý đưa vụ việc ra Hội đồng giám định y khoa để giải quyết.

Những trường hợp tổn thương bị mất khả năng sử dụng ở các chi hoặc những bộ phận của chi sẽ được đánh giá tương tự những thương tổn do bị đứt lìa.

Trong trường hợp Người được bảo hiểm là người chỉ có một mắt trước khi có tai nạn xảy ra, sau khi bị tai nạn bị mất thị lực hoàn toàn con mắt duy nhất, thì tiền bồi thường sẽ tăng lên 80% thay vì 40%.

Trong trường hợp thương tật vĩnh viễn chưa được xác định, trước khi số tiền bảo hiểm được trả cho thương tật vĩnh viễn thì thương tật phải diễn biến kéo dài trong 52 tuần.

Trường hợp hậu quả của tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm bị trầm trọng hơn do bệnh tật có sẵn của người được bảo hiểm hoặc điều trị thương tật thân thể không kịp thời và không theo chỉ dẫn của cơ sở y tế thì PJICO chỉ trả tiền bảo hiểm như đối với loại thương tật tương tự ở người có sức khỏe bình thường được điều trị một cách hợp lý.

Trường hợp tai nạn xảy ra đối với người đang mang thai, PJICO chỉ trả tiền bảo hiểm như đối với loại thương tật tương tự ở người có sức khỏe bình thường không mang thai. Các tổn thương có thể có cho thai nhi và/hoặc cho người mẹ từ các biến chứng thai sản phát sinh trong vụ tai nạn không thuộc phạm vi bảo hiểm.

Lương trong quá trình điều trị thương tật bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Trong trường hợp người được bảo hiểm bị Thương tật tạm thời như trong định nghĩa, PJICO sẽ trả một số tiền mỗi ngày như nêu trong Hợp đồng bảo hiểm (cho dù sau đó thương tật này có được xác định là vĩnh viễn hay không). Tiền bảo hiểm trả cho thời gian nghỉ điều trị này không quá số tiền và thời hạn đã chọn trong Hợp đồng.

Tính từ ngày thương tật xảy ra, số tiền chi trả bảo hiểm sẽ được căn cứ vào số tiền mặt chi trả đã chọn hoặc số tiền lương mỗi ngày căn cứ vào mức lương tháng của người được bảo hiểm như ghi tại Hợp đồng bảo hiểm.

Số tiền lương mỗi ngày được tính trên cơ sở mức lương tháng trên hợp đồng lao động hoặc theo khai báo mới nhất của Người được bảo hiểm (đã được PJICO xác nhận) tại thời điểm xảy ra tai nạn (không tính tiền thưởng, tiền thêm giờ hay các khoản thu nhập không cố định khác .v.v…) theo công thức sau:

Lương tháng (như thoả thuận trong Hợp đồng bảo hiểm)/30 ngày 

Chi phí y tế

Là mức bồi thường cho các chi phí y tế cần thiết và hợp lý đến mức giới hạn chi phí y tế của Hợp đồng bảo hiểm cho mỗi thời hạn bảo hiểm. Chi phí y tế là các chi phí để trả cho các phí tổn điều trị và/hoặc những dịch vụ chuyên môn được cung cấp bởi bác sĩ hoặc y tá có trình độ chuyên môn và giấy phép hành nghề hợp pháp tại các cơ sở y tế. 

Các loại trừ của bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Các chi phí điều trị bất hợp lý, không cần thiết về mặt y tế, không theo thông lệ hợp lý và không theo chỉ định của bác sĩ.

Hành động cố ý gây thiệt hại của Người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp của Người được bảo hiểm.

bao-hiem-tai-nan-nhom-24h
bao-hiem-tai-nan-nhom-24h

Người được bảo hiểm cố ý vi phạm pháp luật, nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội.

Hậu quả của tình trạng thai sản, sanh đẻ, hoặc các ốm đau, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp.

Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động thể thao chuyên nghiệp hoặc các hoạt động thể thao nguy hiểm, các hoạt động của lực lượng vũ trang

Điều khiển hoặc thi hành công vụ trên máy bay, trừ khi là hành khách mua vé trên máy bay của một hãng hàng không chở khách hoặc thuê chuyến hoạt động.

Chiến tranh, nội chiến, đình công, khủng bố.

Người được bảo hiểm bị tác động bởi chất kích thích, chất gây nghiện, thuốc cai nghiện, thuốc không được bác sĩ chuyên môn kê toa, rượu, bia hoặc các chất có cồn và việc ảnh hưởng này là nguyên nhân gây ra tai nạn.

Người được bảo hiểm điều khiển phương tiện giao thông trong tình trạng có nồng độ cồn vượt quá quy định của Luật giao thông

Các chấn thương do các tác nhân hạt nhân gây ra hoặc do bị nhiễm chất phóng xạ.

Bất kỳ hành động cố ý phạm pháp hoặc ẩu đả của Người được bảo hiểm, trừ khi là hành động cứu người, bảo vệ tài sản hoặc tự vệ.

Hậu quả phát sinh từ việc ăn, uống hoặc hít phải hơi độc, khí độc, chất độc.

Các chi phí và điều trị từ trước ngày có hiệu lực của hợp đồng.

Các chi phí và điều trị cho các đối tượng không đủ điều kiện tham gia bảo hiểm.

 Điều kiện chung của bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Phạm vi địa lý

Phạm vi địa lý được bảo hiểm của hợp đồng bảo hiểm này là lãnh thổ nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam, trừ khi có thỏa thuận khác. Phạm vi địa lý được sử dụng trong Hợp đồng bảo hiểm không phụ thuộc vào các thoả thuận ngoại giao 

Đối tượng bảo hiểm bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Độ tuổi để tham gia bảo hiểm là từ 12 tháng tuổi cho tới 65 tuổi và loại trừ những người bị bệnh tâm thần, thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên. Đối với Người phụ thuộc, PJICO chỉ nhận bảo hiểm vào ngày bắt đầu bảo hiểm, không chấp nhận trường hợp tham gia bảo hiểm vào giữa thời hạn hợp đồng, ngoại trừ:

Người phụ thuộc của nhân viên mới làm việc cho Chủ hợp đồng bảo hiểm;

Vợ/chồng mới cưới trong thời hạn bảo hiểm;

Con đủ tuổi tham gia bảo hiểm trong thời hạn bảo hiểm. 

Thời hạn bảo hiểm

Là 1 năm kể từ ngày hiệu lực bảo hiểm, trừ trường hợp có thỏa thuận khác với PJICO.

 Xác Minh

PJICO có quyền chỉ định chuyên gia y khoa và/hoặc chuyên gia giám định tổn thất để tiến hành kiểm tra sức khoẻ của Người được bảo hiểm và các thông tin có liên quan đến việc giải quyết khiếu nại vào bất cứ lúc nào. Thêm vào đó, PJICO có quyền yêu cầu tiến hành khám nghiệm tử thi trong trường hợp xảy ra tử vong nếu việc này không vi phạm pháp luật hiện hành hoặc không ảnh hưởng đến tín ngưỡng và thuần phong mỹ tục . 

Quyền lợi bảo hiểm bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Thời hạn bảo hiểm lớn hơn một năm và không chẵn năm, quyền lợi bảo hiểm cho khoảng thời gian vượt quá số chẵn năm được quy định như sau:

Được sử dụng mức quyền lợi bảo hiểm một năm nếu phí bảo hiểm cho khoảng thời gian vượt quá đó được tính theo phí ngắn hạn

Được sử dụng mức quyền lợi bảo hiểm theo tỷ lệ giữa khoảng thời gian vượt quá với một năm nếu phí bảo hiểm được tính theo tỷ lệ.

Thời hạn bảo hiểm bằng một năm: được sử dụng quyền lợi bảo hiểm một năm

Thời hạn bảo hiểm dưới một năm: được sử dụng mức quyền lợi một năm và áp dụng phí bảo hiểm ngắn hạn

Phí bảo hiểm ngắn hạn

Đối với thời hạn 1 tháng = 1/4 phí bảo hiểm năm

Đối với thời hạn 2 tháng = 3/8 phí bảo hiểm năm

Đối với thời hạn 3 tháng = 1/2 phí bảo hiểm năm

Đối với thời hạn 4 tháng = 5/8 phí bảo hiểm năm

Đối với thời hạn 6 tháng = 3/4 phí bảo hiểm năm

Đối với thời hạn 8 tháng = 7/8 phí bảo hiểm năm

Đối với thời hạn từ 8 tháng trở lên = Phí bảo hiểm năm

 Thông báo uỷ quyền và thông báo chuyển nhượng

PJICO không bị bắt buộc phải chấp nhận bất kỳ thông báo nào về các điều khoản liên quan đến việc tín thác, các khoản phí tổn, thế chấp, chuyển nhượng hoặc các giao dịch khác với hoặc có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm này. 

Chấm dứt hợp đồng bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Nếu Người được bảo hiểm hoặc Người thừa kế hợp pháp không trung thực trong việc thực hiện các quy định trong quy tắc này, hợp đồng bảo hiểm sẽ không còn hiệu lực đối với người đó và Người được bảo hiểm sẽ không được hưởng bất cứ quyền lợi nào thuộc Hợp đồng bảo hiểm. Khoản phí bảo hiểm đã đóng không được hoàn lại.

Trường hợp một trong hai bên đề nghị chấm dứt hợp đồng bảo hiểm, bên yêu cầu chấm dứt phải thông báo bằng văn bản cho bên kia biết trước 30 ngày kể từ ngày có ý định chấm dứt. Việc chấm dứt hợp đồng phải phù hợp với quy định của Luật kinh doanh bảo hiểm và Bộ luật dân sự và tuân thủ theo hai trường hợp sau:

Nếu hợp đồng được hai bên thỏa thuận chấm dứt theo yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm của Chủ hợp đồng bảo hiểm, PJICO sẽ hoàn trả 80% phí bảo hiểm của thời gian hiệu lực còn lại, với điều kiện đến thời điểm đó hợp đồng bảo hiểm có tỷ lệ bồi thường/phí bảo hiểm dưới 40%.

Nếu hợp đồng được hai bên thỏa thuận chấm dứt theo yêu cầu chấm dứt hợp đồng bảo hiểm của PJICO, PJICO sẽ hoàn trả 100% phí bảo hiểm của thời gian hiệu lực còn lại.

Trách nhiệm của Chủ hợp đồng bảo hiểm và Người được bảo hiểm bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Kê khai trung thực, đầy đủ các thông tin bảo hiểm theo yêu cầu của PJICO, tuân thủ các điều khoản điều kiện và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định của Hợp đồng bảo hiểm.

Thông báo sớm nhất những tình huống có thể dẫn đến yêu cầu trả tiền bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo và cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra.

Trường hợp người được bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp.

Điều khoản tự động thêm bớt nhân sự, điều chỉnh lương

Bất kỳ nhân viên mới nào của Chủ hợp đồng bảo hiểm sẽ tự động được bảo hiểm với số tiền bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm như ghi trong Hợp đồng bảo hiểm hoặc bản Sửa đổi bổ sung có hiệu lực mới nhất. Hợp đồng cũng tự loại bỏ những nhân viên hiện đang được bảo hiểm ra khỏi danh sách nhân viên của Chủ hợp đồng bảo hiểm, với điều kiện là Chủ hợp đồng thông báo cho PJICO việc điều chỉnh nhân sự vào cuối mỗi tháng của thời hạn bảo hiểm. Việc thông báo phải thực hiện bằng văn bản và phải được PJICO xác nhận. Phí bảo hiểm được tính trên cơ sở tỷ lệ thời hạn được bảo hiểm hoặc ngừng bảo hiểm sau khi Chủ hợp đồng đã khai báo việc điều chỉnh nhân sự.

Điều khoản này không áp dụng đối với bất kỳ nhân viên nào có số tiền bảo hiểm cho phần tử vong/thương tật vĩnh viễn vượt quá mức USD 100.000, với người nước ngoài và thân nhân. Bảo hiểm cho những đối tượng trên chỉ có thể được cung cấp sau khi Chủ hợp đồng đã yêu cầu và được PJICO chấp thuận.

Các bên thỏa thuận rằng các nhân viên được bảo hiểm phải có thỏa thuận lao động với Chủ hợp đồng bảo hiểm phù hợp với Luật lao động Việt Nam.

Các bên cũng thỏa thuận áp dụng điều khoản tự động điều chỉnh lương theo thỏa thuận lao động của Chủ hợp đồng bảo hiểm với nhân viên, với điều kiện Chủ hợp đồng bảo hiểm phải cập nhật việc thay đổi tổng quĩ lương hoặc chi tiết lương từng tháng. Phí bảo hiểm sẽ được điều chỉnh theo mức lương thay đổi.

 Điều khoản về tiền tệ:

Theo điều khoản này, các bên thỏa thuận rằng, phí bảo hiểm và tiền bồi thường theo điều khoản điều kiện của hợp đồng có thể được thanh toán bằng loại tiền tệ khác với loại tiền tệ được thể hiện trên hợp đồng bảo hiểm với tỷ giá là tỷ giá bán của Ngân hàng ngoại thương Việt Nam tại thời điểm thanh toán phí hoặc thời điểm nhận tiền bồi thường

Trong trường hợp điều chỉnh phí bảo hiểm, tỷ giá cũng được áp dụng theo nguyên tắc trên.

Trong trường hợp phí bảo hiểm hoặc bồi thường được trả bằng VND, tỷ giá này là tỷ giá bán US$ / VND của Ngân hàng ngoại thương Việt Nam tại thời điểm chuyển tiền.

Điều khoản đảm bảo thanh toán phí bảo hiểm tai nạn nhóm 24h:

Các bên thỏa thuận và ghi nhận rằng, cho dù có bất kỳ điều kiện nào trái ngược trong Hợp đồng bảo hiểm này, và trên cơ sở tuân theo Mục b quy định dưới đây (nhưng không phương hại đến quyền lợi của các bên theo Hợp đồng bảo hiểm này), điều kiện tiên quyết để ràng buộc trách nhiệm của PJICO theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, hoặc Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời là phí bảo hiểm đã được thanh toán hoặc trên thực tế đã được chuyển trả đầy đủ tới PJICO, Môi giới hoặc Đại lý bảo hiểm đã cấp hoặc thu xếp Hợp đồng bảo hiểm theo các quy định sau:

nếu thời hạn bảo hiểm là 30 ngày hoặc dài hơn, trong vòng 30 ngày kể từ:

ngày bắt đầu hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời; hoặc

ngày hiệu lực quy định trong mỗi Sửa đổi bổ sung (nếu có) được cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời

ngày phát hành Hợp đồng bảo hiểm hoặc Sửa đổi bổ sung (nếu có) được cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời nếu ngày phát hành các tài liệu này xảy ra sau 30 ngày kể từ ngày hiệu lực quy định trong các tài liệu đó, hoặc

nếu PJICO chấp nhận việc thanh toán phí bảo hiểm theo kỳ, trong cũng 30 ngày kể từ:

ngày bắt đầu hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời cho kỳ thanh toán đầu tiên và các ngày thỏa thuận cho các kỳ thanh toán tiếp sau đó, hoặc

ngày hiệu lực quy định trong mỗi Sửa đổi bổ sung được cấp theo Hợp đồng bảo hiểm cho kỳ thanh toán đầu tiên và các ngày thỏa thuận cho các kỳ thanh toán sau đó, hoặc

ngày phát hành Hợp đồng bảo hiểm hoặc Sửa đổi bổ sung, nếu có, được cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời nếu ngày phát hành các tài liệu này xảy ra sau 30 ngày kể từ ngày hiệu lực quy định trong các tài liệu đó cho kỳ thanh toán đầu tiên và các ngày thỏa thuận cho các kỳ thanh toán sau đó.

nếu thời hạn bảo hiểm ít hơn 30 ngày, phí bảo hiểm phải được thanh toán ngay khi có Giấy báo nợ nhưng không chậm hơn 15 ngày kể từ ngày hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm hoặc Sửa đổi bổ sung, nếu có, được cấp theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm hoặc Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời.

Trong trường hợp khoản phí bảo hiểm đề cập ở trên chưa được thanh toán đầy đủ cho PJICO, Môi giới, Đại lý bảo hiểm như kê khai theo tính chất và thời gian quy định như trên (thời hạn đảm bảo thanh toán phí bảo hiểm), hiệu lực bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung, hoặc Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời sẽ coi như chấm dứt kể từ ngày hết hạn của thời hạn đảm bảo thanh toán phí bảo hiểm và PJICO sẽ được miễn mọi trách nhiệm kể từ đó và trong trường hợp này, PJICO sẽ được hưởng khoản phí bảo hiểm tính theo tỷ lệ những ngày Hợp đồng bảo hiểm đã có hiệu lực nhưng không nhỏ hơn US$ 25.

Các bên cũng thỏa thuận rằng trong trường hợp phí bảo hiểm nói trên đã được thanh toán hoặc trên thực tế đó được chuyển trả đầy đủ cho PJICO, Môi giới hoặc Đại lý bảo hiểm sau thời hạn thanh toán phí quy định (thời hạn bảo đảm thanh toán phí), Hợp đồng Bảo hiểm, Chứng nhận tái tục bảo hiểm, Sửa đổi bổ sung hoặc Giấy Chứng nhận bảo hiểm tạm thời sẽ có hiệu lực trở lại và PJICO sẽ có trách nhiệm bảo hiểm từ thời điểm đó trở đi nhưng được miễn mọi trách nhiệm phát sinh trước ngày thanh toán phí muộn đó.

Người thụ hưởng quyền lợi tử vong

PJICO sẽ trả tiền bồi thường tử vong cho Người Thụ Hưởng theo chỉ định trước của Người được bảo hiểm hoặc cho Người Thừa Kế hợp pháp của Người được bảo hiểm theo Luật Thừa kế nếu Người được bảo hiểm không chỉ định Người Thụ Hưởng hoặc Người Thụ Hưởng đã qua đời hoặc mất tích trong một thời gian nhất định. 

Bồi thường bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Thủ tục bồi thường

Khi yêu cầu PJICO bồi thường, người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp hoặc người được ủy quyền phải gửi các chứng từ sau đây trong vòng 180 ngày kể từ ngày chấm dứt việc điều trị, ra viện hoặc tử vong Quá thời hạn trên, hồ sơ bồi thường sẽ bị từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bồi thường, trừ trường hợp bất khả kháng:

bao-hiem-tai-nan-nhom-24h
bao-hiem-tai-nan-nhom-24h

Giấy yêu cầu bồi thường được kê khai đầy đủ theo mẫu của PJICO, có chữ ký và con dấu của công ty đứng tên Chủ hợp đồng bảo hiểm (trừ khi có thỏa thuận khác)

Giấy chứng thương (trường hợp thương tật vĩnh viễn), giấy chứng tử (trường hợp tử vong)

Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (trường hợp tử vong và không có chỉ định Người Thụ Hưởng trước)

Chỉ định nghỉ của bác sĩ điều trị (trường hợp Người được bảo hiểm phải nghỉ việc để điều trị sau tai nạn)

Các chứng từ y tế (đối với hoá đơn, chứng từ thanh toán, PJICO chỉ chấp nhận bản chính):

Giấy ra viện, Giấy chứng nhận phẫu thuật (trường hợp phải phẫu thuật)

Chỉ định hoặc kết quả xét nghiệm, XQ, CT…

Toa thuốc, hóa đơn mua thuốc, biên lai thu viện phí, phiếu thu (theo mẫu của Bộ Tài chính)

Biên bản tai nạn (nếu có)

Giấy phép lái xe hợp lệ (trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn khi điều khiển xe từ 50cc trở lên)

Bảng chấm công, hợp đồng lao động/thỏa thuận lao động, bảng lương có xác nhận của Chủ hợp đồng lao động hoặc sao kê tài khoản lương. Đối với nhân viên thử việc, cung cấp thư mời làm việc hợp lệ.

Các giấy tờ liên quan khác khi có yêu cầu. 

Thời hạn bồi thường bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

PJICO thông báo kết quả và giải quyết bồi thường cho người được bảo hiểm, người thừa kế, hoặc người đại diện hợp pháp trong thời hạn tối đa 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được bộ hồ sơ đầy đủ và hợp lệ.

 Thời hạn khiếu nại

Thời hạn Người được bảo hiểm hay Người thừa kế hợp pháp có thể khiếu nại PJICO về việc trả tiền bảo hiểm là 3 năm, kể từ ngày Người được bảo hiểm hoặc Người thừa kế hợp pháp hoặc Người được ủy quyền hợp pháp nhận được giấy thông báo kết quả giải quyết của PJICO. Quá thời hạn trên, mọi khiếu nại đều không có giá trị. Các bên cùng nhau đồng ý rằng mọi tranh chấp hay mâu thuẫn xảy ra giữa các bên có liên quan đến Hợp đồng bảo hiểm sẽ được giải quyết tại tòa án của Nhà Nước CHXHCN Việt Nam theo Luật của Nhà Nước CHXHCN Việt Nam.

Thông tin chung về bồi thường

Tất cả các chứng từ và tài liệu, (bao gồm các hóa đơn gốc, giấy chứng nhận, các chiếu chụp X-quang) mà PJICO yêu cầu hỗ trợ cho việc chi trả bảo hiểm (bồi thường), bao gồm cả các kết quả về sức khỏe và bất kỳ các chi tiết nào về các tiền sử sức khỏe của Người được bảo hiểm sẽ được cung cấp miễn phí cho PJICO, nếu được yêu cầu, trước khi bất kỳ việc chi trả bảo hiểm (bồi thường) nào được hoàn tất.

Trường hợp thiếu thông tin y tế hoặc cần làm rõ hồ sơ, Người được bảo hiểm phải có trách nhiệm bổ sung các thông tin đó cho PJICO và PJICO không phải chịu chi phí cho việc có thêm thông tin đó.

Đồng bảo hiểm / Bảo hiểm trùng bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

Đồng bảo hiểm, Bảo hiểm trùng được áp dụng cho các chi phí y tế điều trị sau tai nạn, nhưng không áp dụng đối với quyền lợi bảo hiểm chi trả cho thương tật hoặc tử vong do tai nạn.

Nếu tại thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm, người được bảo hiểm đang được bảo hiểm bởi một chương trình bảo hiểm khác (ngoại trừ Bảo hiểm xã hội), thì bất kỳ chi phí y tế liên quan đến việc điều trị cùng một tình trạng thương tật sẽ không được đồng thời chi trả từ các nhà bảo hiểm.

PHỤ LỤC

BẢNG TRẢ TIỀN TỶ LỆ THƯƠNG TẬT VĨNH VIỄN

(áp dụng đối với bảo hiểm tai nạn nhóm 24h)

SỰ CỐ ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

Tổn thương thân thể dẫn đến hậu quả như

Là tỷ  lệ phần trăm số tiền bảo hiểm nêu trong Hợp đồng Bảo Hiểm

TỬ VONG

100%

THƯƠNG TẬT TOÀN BỘ VĨNH VIỄN

 

1.          Mất thị lực vĩnh viễn hai mắt

100%

2.          Rối loạn tâm thần hoàn toàn không thể chữa được

100%

3.          Mất hai bàn tay hoặc hai cánh tay

100%

4.          Mất thính lực hoàn toàn hai tai

100%

5.          Mất hàm dưới

100%

6.          Mất khả năng phát âm

100%

7.          Mất một cánh tay và một bàn chân; hoặc một cánh tay và một chân;  hoặc một bàn tay và một chân; một bàn tay và một bàn chân 

100%

8.          Mất hai chân hoặc hai bàn chân

100%

9.          Mất hoàn toàn khả năng lao động mà không thể làm bất cứ việc gì (toàn bộ bị tê liệt, bị thương dẫn đến tình trạng nằm liệt giường hoặc dẫn đến tàn tật toàn bộ vĩnh viễn) bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

 

 

100%

10.      Cắt toàn bộ một bên phổi và 1 phần phổi bên kia

100%

 

THƯƠNG TẬT BỘ PHẬN VĨNH VIỄN 

 

PHẦN ĐẦU VÀ MẶT

 

11.      Khuyết xương sọ (chưa có biểu hiện thần kinh, tâm thần)   

 

–            Diện tích bề mặt hộp sọ bị tổn thương ít nhật  6 cm2

40%

–            Diện tích bề mặt hộp sọ bị tổn thương từ 3 đến  6 cm2

20%

12.      Nói ngọng, nói lắp, nói khó khăn ảnh hưởng đến giao tiếp

21%

13.      Mất khả năng giao dịch bằng chữ viết, mất nhận biết  về ngôn ngữ do tổn hại vùng Werricke

36%

14.      Mất một phần  hàm dưới

40%

15.      Mất một mắt                

55%

16.      Mất thính lực hoàn toàn một  tai

30%

17.      Mất vành tai 2 bên

18%

18.      Mất vành tai 1 bên

9%

19.      Sẹo rúm vành tai, chít hẹp ống tai

12%

20.      Mất mũi hoàn toàn

24%

21.      Biến dạng mũi

11%

22.      Vết thương họng sẹo hẹp ảnh hưởng đến nuốt

18%

CHI TRÊN      bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

PHẢI

TRÁI

23.      Mất một cánh tay và một bàn tay

60%

50%

24.      Mất phần khung xương quan trọng phần cẳng chân (thương tổn vĩnh viễn không chữa được)

50%

40%

25.      Liệt hoàn toàn cánh tay trên (tổn thương thần kinh không thể chữa được)

65%

55%

26.      Dây thần kinh circoflex bị liệt hoàn toàn

20%

15%

27.      Cứng khớp bả vai

40%

30%

28.      Cứng khớp khuỷ tay

–            Ở vị trí 15 độ xung quanh khớp phải  

 

25%

 

20%

–            Ở vị trí bất lợi

40%

35%

29.      Mất hoặc bị tổn thương vĩnh viễn phần khung xương hai chi trên

40%

30%

30.      Liệt hoàn toàn dây thần kinh trung gian

40%

35%

31.      Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay tại vị trí rãnh xoắn

45%

35%

32.      Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay phần cẳng tay

30%

25%

33.      Liệt hoàn toàn dây thần kinh quay của bàn tay

20%

15%

34.      Liệt hoàn toàn dây thần kinh xương trụ

30%

25%

35.      Cứng khớp cổ tay tại vị trí thường (thẳng và sấp úp)

20%

15%

36.      Cứng khớp cổ tay tại vị trí khó vận động (vị trí gấp và lật ngửa)

30%

25%

37.      Mất hoàn toàn ngón cái bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

20%

15%

38.      Đứt hoàn toàn ngón trỏ

15%

15%

39.      Đứt đồng thời ngón trỏ và ngón cái

35%

25%

40.      Đứt ngón trỏ và một ngón tay khác ngoại trừ ngón trỏ

25%

20%

41.      Mất ba ngón tay trong đó có ngón cái

35%

30%

42.      Mất ba ngón tay ngoại trừ ngón cái và ngón trỏ

20%

15%

43.      Đứt bốn ngón tay trong đó có ngón cái

45%

40%

44.      Đứt bốn ngón tay ngoại trừ  ngón cái

40%

35%

45.      Đứt một ngón tay ngoại trừ ngón cái hoặc ngón trỏ

10%

05%

46.      Mất đốt ngón tay (một đốt)

04%

04%

47.      Ngón giữa (hai đốt)

04%

04%

48.      Ngón giữa (một đốt)

02%

02%

49.      Ngón nhẫn (hai đốt)

04%

04%

50.      Ngón nhẫn (một đốt)

02%

02%

51.      Ngón út (hai đốt)

03%

03%

52.      Ngón út (một đốt)

02%

02%

Khi người bị nạn được xác nhận là người sử dụng tay trái, thì chế độ bồi thường chi trên sẽ được áp dụng ngược lại, mức độ bồi thường cho phần chi phải sẽ được áp dụng cho phần chi trái và ngược lại.

       

 

CHI DƯỚI bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

 

53.      Đứt phần đùi (nửa trên)

60%

54.      Đứt phần đùi (nửa dưới)

50%

55.      Mất một bàn chân

45%

56.      Mất một phần bàn chân

40%

57.      Mất một phần bàn chân

35%

58.      Mất một phần bàn chân

30%

59.      Liệt hoàn toàn một chi dưới

60%

60.      Liệt hoàn toàn vùng kheo dây thần kinh ngoại biên hông

30%

61.      Liệt hoàn toàn vùng kheo dây thần kinh nội biên hông

20%

62.      Liệt hoàn toàn hai dây thần kinh (dây thần kinh hông, vùng kheo nội ngoại biên)

40%

63.      Cứng khớp hông

40%

64.      Cứng khớp gối

20%

65.      Tổn thất trầm trọng khung xương phần đùi hoặc xương phần chân dươi (không phục hồi được)          

60%

66.      Tổn thương trầm trọng khung xương phần nắp gối bởi vết nứt lớn, hậu quả là hạn chế sự cử động của phần đùi và chân dưới

40%

67.      Tổn thương trầm trọng phần khung xương của nắp gối cùng với những hạn chế cử động.

20%

68.      Làm phần chi dưới bị ngắn ít nhất 5cm

30%

69.      Làm phần chi dưới bị ngắn từ 3cm – 5cm

20%

70.      Đứt bốn ngón, trong đó có các ngón chân  cái

20%

71.      Đứt ba ngón, trong đó có các ngón chân cái

15%

72.      Đứt hai ngón, trong đó có các ngón chân cái

10%

73.      Đứt các ngón chân cái

5%

74.      Đứt 1 đốt ngón chân cái

2%

75.      Đứt 1 ngón chân khác

3%

CỘT SỐNG bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

 

76.      Cắt bỏ cung sau của 1 đốt sống

21%

77.      Cắt bỏ cung sau của 2 – 3 đốt sống trở lên

30%

LỒNG NGỰC

 

78.      Cắt bỏ 1 – 2 xương sườn

10%

79.      Cắt bỏ 3 xương sườn (mỗi xương sườn cắt bỏ trên 03 xương sườn tăng thêm 5%)

15%

80.      Cắt bỏ đoạn mỗi xương sườn (mỗi đoạn xương sườn cắt bỏ thêm tăng 3%)

5%

81.      Cắt toàn bộ 1 bên phổi

45%

82.      Cắt nhiều thùy phổi ở 2 bên, dung tích sống giảm trên 50%

42%

83.      Cắt nhiều thùy phổi ở 1 bên

33%

84.      Cắt một thùy phổi

24%

BỤNG

 

85.      Cắt toàn bộ dạ dày

48%

86.      Cắt một phần dạ dày

87.      Cắt gần hết ruột non (còn lại dưới 1 m)

33%

48%

88.      Cắt một đoạn ruột non

89.      Cắt toàn bộ đại tràng

90.      Cắt một đoạn đại tràng

27%

48%

33%

91.      Cắt bỏ gan phải Hợp đồng thuần

92.      Cắt bỏ gan trái Hợp đồng thuần

45%

39%

93.      Cắt ½ của một thùy gan

36%

94.      Cắt 1/3 của một thùy gan

95.      Cắt dưới 1/3 của một thùy gan

96.      Cắt bỏ túi mật

24%

18%

30%

97.      Cắt bỏ lá lách bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

27%

98.      Cắt bỏ đuôi tụy, lách

39%

CƠ QUAN TIẾT NIỆU, SINH DỤC

 

99.      Cắt bỏ 1 thận, thận còn lại bình thường

33%

100.   Cắt bỏ 1 thận, thận còn lại bị tổn thương hoặc bệnh lý

45%

101.   Cắt 1 phần thận trái hoặc phải

21%

102.   Mất dương vật và 2 tinh hoàn ở người dưới 55 tuổi chưa con

45%

103.   Mất dương vật và 2 tinh hoàn ở người dưới 55 tuổi đã có con rồi

36%

104.   Mất dương vật và 2 tinh hoàn ở người trên 55 tuổi

24%

105.   Cắt bỏ dạ con và buồng trứng 1 bên ở người dưới 45 tuổi chưa con

39%

106.   Cắt bỏ dạ con và buồng trứng 1 bên ở người dưới 45 tuổi đã có con

21%

107.   Cắt bỏ dạ con và buồng trứng 1 bên ở người trên 45 tuổi

16%

108.   Cắt vú ở nữ dưới 45 tuổi 1 bên

15%

109.   Cắt vú ở nữ dưới 45 tuổi 2 bên

30%

110.   Cắt vú ở nữ trên 45 tuổi 1 bên

10%

111.   Cắt vú ở nữ trên 45 tuổi 2 bên

21%

112.   Cắt 1 phần bàng quang

18%

KHOANG MIỆNG – bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

 

113.   Mất răng trên 8 cái không lắp được răng giả

21%

114.   Mất răng trên 8 cái lắp được răng giả

15%

115.   Mất từ 5 đến 7 răng 

12%

116.   Mất từ 3 đến 4 răng

6%

117.   Mất từ 1 đến 2 răng

2%-3%

118.   Mất ¾ lưỡi còn gốc lưỡi (từ đường gai V trở ra)

48%

119.   Mất 2/3 lưỡi từ đầu lưỡi

33%

120.   Mất 1/3 lưỡi ảnh hưởng đến phát âm

12%

121.   Mất 1 phần nhỏ lưỡi (dưới 1/3) ảnh hưởng đến phát âm

6%

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM – BỎNG

 

122.   Bỏng sâu (độ III, độ IV)

 

–            diện tích dưới 5%

13%

–            diện tích từ 5 – 15%

–            diện tích lớn hơn 15%

24%

42%

Liên hệ mua bảo hiểm tai nạn nhóm 24h

CÔNG TY BẢO HIỂM PETROLIMEX SÀI GÒN

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *