Bồi thường bảo hiểm con người

1596 Lượt xem

Giới thiệu quy trình Bồi thường bảo hiểm con người nói chung đang áp dụng tại Bảo hiểm Petolimex. Hàng năm số tiền chi trả cho bồi thường bảo hiểm con người của chúng tôi lên tới hàng trăm tỷ đồng. Với trách nhiệm tận tâm và sự uy tín của mình Bảo hiểm Petrolimex luôn là sự lựa chọn hàng đầu cho cho bảo hiểm tai nạn , bảo hiểm tai nạn lao động, bảo hiểm sức khỏe. Với hệ thống bệnh viện liên kết lớn và đội ngũ bồi thường viên chuyên nghiệp chúng tôi với hơn 26 năm hoạt động trên thị trường bảo hiểm con người luôn được sự tin tưởng sử dụng của nhiều công ty, tập đoàn lớn.

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động   

Quy trình bồi thường bảo hiểm con người chuyên nghiệp áp dụng chung cho tất cả các khách hàng từ những vụ bồi thường nhỏ tới lớn.

Mời tham khảo thêm: bồi thường bảo hiểm cháy nổ

#1. Diễn giải quy trình bồi thường bảo hiểm con người

1.1.1.     Nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm con người:

*** Trực tiếp nhận hồ sơ từ khách hàng, tiến hành:

Kiểm tra hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm ngay khi nhận từ khách hàng theo quy định tại quy tắc bảo hiểm:

Trường hợp nhận hồ sơ trực tiếp từ khách hàng, KTV/BTV ký xác nhận vào bản sao sau khi trực tiếp đối chiếu với bản gốc nếu hồ sơ là bản sao, lập bản giao nhận hồ sơ với khách hàng (BM.22.2 – 01).

Trường hợp hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm không nhận trực tiếp từ khách hàng phải chuyển qua bộ phận văn thư để lấy số công văn đến. 

Trường hợp người nhận hồ sơ ban đầu là KTV, hồ sơ sẽ được chuyển cho BTV trong vòng 01 ngày từ thời điểm nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ.

Yêu cầu bổ sung tài liệu (nếu có): hồ sơ chưa đủ có thể yêu câu bổ sung theo mẫu (BM.22.2 – 01) hoặc (BM.22.2 – 01.1).

bồi thường bảo hiểm con người

*** Bộ hồ sơ yêu cầu trả tiền BHCN bao gồm:

Giấy yêu cầu trả tiền bồi thường bảo hiểm con người (BM.22.2 – 02);

Giấy chứng nhận bảo hiểm, hoặc bản sao trích danh sách tham gia bảo hiểm;

Những chứng từ y tế liên quan đến điều trị;

Biên bản tai nạn (BM.22.2 – 03);

Biên bản xác minh (BM.22.2 – 07);

Mời tham khảo thêm: bồi thường bảo hiểm công trình xây dựng

Giấy đăng ký xe, giấy phép lái xe hợp lệ, Giấy chứng nhận kiểm định an toàn kỹ thuật và môi trường còn hiệu lực đối với trường hợp điều khiển ô tô: Giấy đăng ký xe đối với trường hợp tai nạn khi đang điều khiển xe máy/ô tô tham gia giao thông; Giấy phép lái xe hợp lệ đối với trường hợp điều khiển xe phải có giấy phép lái xe theo quy định của pháp luật; Giấy chứng nhận kiểm định an toàn kỹ thuật và môi trường còn hiệu lực đối với trường hợp điều khiển ô tô.

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

Giấy chứng tử (trường hợp chết);

Những giấy tờ liên quan đến Bệnh nghề nghiệp (trường hợp bệnh nghề nghiệp);

Giấy ủy quyền hợp pháp; Giấy chứng nhận quyền thừa kế hợp pháp;

Các giấy tờ khác có liên quan.

Lưu ý: Hồ sơ trả tiền bảo hiểm bắt buộc gồm các giấy tờ mục (1),(2),(3). Ngoài ra, tùy từng trường hợp cụ thể hoặc theo quy định của từng quy tắc bảo hiểm, hồ sơ yêu cầu trả tiền bồi thường bảo hiểm con người sẽ gồm thêm các giấy tờ từ mục (4) đến (10).

Mời tham khảo thêm: bồi thường bảo hiểm ô tô

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

*** Yêu cầu đối với các tài liệu chứng từ của hồ sơ

Chứng từ y tế liên quan đến điều trị:

Trường hợp trả tiền theo mức khoán tỷ lệ (bảo hiểm tai nạn, trợ cấp phẫu thuật & nằm viện mức phổ cập) các chứng từ gồm: Sổ y bạ, bản sao bệnh án (nếu có), Giấy ra vào viện, Phiếu mổ, Phiếu đọc X-quang, phim chụp X-quang (nếu có)… các chứng từ này đều phải có dấu của cơ sở y tế hợp pháp, các chứng từ chi phí như hoá đơn cấp cứu, xét nghiệm, điều trị, mua thuốc … chỉ có vai trò bổ sung.

Trường hợp trả tiền theo chi phí thực tế (bảo hiểm tai nạn, trợ cấp phẫu thuật & nằm viện mức trách nhiệm cao, bồi thường người lao động…) phải có hoá đơn tài chính hợp lý, hợp lệ chứng minh các chi phí cấp cứu, xét nghiệm, điều trị, mua thuốc theo đơn của bác sỹ trực tiếp điều trị.

Chứng từ liên quan khác: thực hiện theo quy tắc bảo hiểm và hướng dẫn bồi thường bảo hiểm con người (HD.22.4).

Trường hợp tử vong do tai nạn giao thông phải có bộ hồ sơ tai nạn của Công an (lưu ý căn cứ nguyên nhân tai nạn giao thông trong bản kết luận điều tra để xem xét bồi thường).

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

#2. Xác nhận điều kiện bảo hiểm

KTV/BTV chịu trách nhiệm kiểm tra HĐBH/SĐBS gốc, ký xác nhận điều kiện bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm, số thứ tự danh sách tham gia bảo hiểm, xác nhận lịch sử được bồi thường (số ngày nằm viện, số lần tai nạn, phẫu thuật và số tiền bảo hiểm đã được trả), ngày nộp phí bảo hiểm (BM.22.2 – 04);

BTV vào sổ phát sinh hồ sơ chi trả tiền bồi thường bảo hiểm con người (BM.22.2 – 11)

Mã số Hồ sơ chi trả bảo hiển và/hoặc SĐBS phải tuân thủ theo qui định, phân loại nhóm và mã nghiệp vụ của Công ty như sau:

Cách lấy số hồ sơ:

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

Mã năm (02 số cuối của năm)/Mã đơn vị/Mã phòng ban/mã nghiệp vụ/Số thứ tự liên tục từ 0001.

Cách lấy số SĐBS:

Số lần SĐBS liên tục từ 01-Mã năm (02 số cuối của năm)/Mã đơn vị/Mã phòng ban/Mã nghiệp vụ/Số hồ sơ chi trả bảo hiểm gốc liên tục từ 0001.

Trường hợp hồ sơ có liên quan đến tái BH (theo hướng dẫn tái BH của Công ty): BTV thông báo tổn thất cho Phòng Tái bảo hiểm Bảo hiểm Petolimex trong vòng 02 ngày kể từ ngày nhận được thông tin từ KTV hoặc khách hàng; Đối với các đơn BH mà tên nhà giám định đã được chỉ định trong đơn bảo hiểm, Phòng nghiệp vụ chức năng hoặc đơn vị phối hợp Phòng TBH trong việc yêu cầu chỉ định một nhà giám định đã qui định từ trước trong đơn BH .

Trường hợp không phải xác minh hồ sơ, chuyển đến bước 5.2.4.

Thời gian thực hiện: 01 ngày

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

#3. Xác minh bổ sung

KTV/BTV kiểm tra hồ sơ, nếu thấy các tài liệu chưa đủ hoặc có nhưng không hợp lệ thì thu thập hồ sơ bổ sung, xác minh, hoặc trình Lãnh đạo Bảo hiểm Petolimex duyệt phương án xác minh độc lập (BM.22.2 – 07); hoặc phải trưng cầu ý kiến của Cơ quan y tế chuyên môn.

Thời gian thực hiện: 03 ngày làm việc hoặc theo thỏa thuận với cơ quan chuyên môn nếu có.

Thực hiện các bước giao nhận theo (BM.22.2 – 01)

#4. Trình và duyệt bồi thường

***Trình bồi thường bảo hiểm con người

Khi hồ sơ đã đầy đủ căn cứ xét bồi thường/chi trả tiền bảo hiểm:

BTV tính toán xét bồi thường/chi trả tiền bảo hiểm trình Lãnh đạo duyệt và lập bản trình duyệt xét chi trả tiền bảo hiểm con người (BM.22.2 – 04), trong đó: bản gốc lưu tại phòng kế toán, bản copy lưu tại phòng nghiệp vụ chức năng.

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

Sau khi tờ trình duyệt xét chi trả tiền bảo hiểm con người được lãnh đạo phê duyệt, BTV lập Thông báo giải quyết chi trả tiền bảo hiểm (BM.22.2 – 05). Trường hợp từ chối bồi thường, BTV phải trình Lãnh đạo ký công văn Thông báo từ chối chi trả tiền bảo hiểm (BM.22.2 – 05.1) nêu rõ lý do từ chối. Trong đó: 01 bản gửi khách hàng; 01 bản gửi phòng khai thác bảo hiểm gốc; 01 bản lưu hồ sơ bồi thường.

Trách nhiệm của các bên trong việc soát xét hồ sơ trả tiền bảo hiểm con người

Bộ phận giải quyết bồi thường/chi trả tiền bồi thường bảo hiểm con người: Chịu trách nhiệm soát xét toàn bộ hồ sơ, xác định phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, tính toán số tiền bồi thường/chi trả tiền bảo hiểm;

Bộ phận kế toán: Kiểm tra, xác nhận thanh toán phí của khách hàng, kiểm tra tính hợp lý, hợp pháp của các hóa đơn, chứng từ thanh toán.

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

Thời gian thực hiện: 03 ngày.

Phân cấp bồi thường: thực hiện bồi thường bảo hiểm con người theo quy định tại 22.4.

Trường hợp trong phân cấp thực hiện tiếp tục theo Bước 5.2.5 dưới đây

Trường hợp trên phân cấp: thực hiện theo mẫu (BM.22.2 – 10) và các Bước a1 đến a5 dưới đây:

a.1.      BTV Phòng nghiệp vụ chức năng nhận hồ sơ trên phân cấp vào sổ phát sinh hồ sơ bồi thường trên phân cấp theo mẫu (BM22.2 – 15).

a.2.      Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, BTV thông báo bằng văn bản gửi đơn vị trong vòng 02 ngày.

a.3.      Trường hợp hồ sơ đầy đủ, BTV tính toán trình bồi thường và trình Lãnh đạo Bảo hiểm Petolimex phê duyệt.

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

a.4.      Sau khi tờ trình duyệt xét chi trả tiền bảo hiểm con người được Lãnh đạo phê duyệt, BTV lập Thông báo kết quả giải quyết chi trả tiền bảo hiểm (BM.22.2 – 16) cho đơn vị.

a.5.      Lưu giữ hồ sơ trên phân cấp:

–         Bản gốc: Lưu tại đơn vị bảo hiểm gốc

–         Bản sao: Lưu tại Phòng nghiệp vụ chức năng xét duyệt bồi thường trên phân cấp.

Thời gian thực hiện: 06 ngày kể từ ngày hồ sơ hợp lệ.

a.6.  BTV đơn vị thông báo kết quả bồi thường bảo hiểm con người cho khách hàng trong vòng 01 ngày kể từ ngày nhận được thông báo kết quả giải quyết chi trả bảo hiểm của Công ty Bảo hiểm Petolimex.

a.7.  Trong quá trình thụ lý hồ sơ bồi thường đơn vị vẫn trực tiếp giao dịch, tiếp nhận, trả lời khiếu nại, trả tiền bồi thường với khách hàng.

Thực hiện các bước giao nhận theo (BM.22.2 – 01)

boi thuong bao hiem con nguoi,bồi thường bảo hiểm,bồi thường bảo hiểm tai nạn,bảo hiểm con người,bảo hiểm tai nạn con người,bảo hiểm tai nạn lao động

#5. Trả tiền bảo hiểm

Kế toán/KTV có trách nhiệm thanh toán tiền cho NĐBH hoặc người được ủy quyền hợp pháp theo quy định của pháp luật và chế độ quản lý tài chính hiện hành của Công ty Bảo hiểm Petolimex trong thời gian không quá 02 ngày kể từ ngày hồ sơ được duyệt.

Trường hợp chi trả tiền bảo hiểm bằng chuyển khoản, Phòng khai thác gốc lập đề nghị chuyển tiền vào tài khoản theo yêu cầu của NĐBH, trong đó bản gốc lưu tại phòng Kế toán, bản copy lưu tại hồ sơ.

Trường hợp nhờ đơn vị khác chi hộ thực hiện theo (BM.22.2 – 08).

Thu đòi tái bảo hiểm: Đối với các hồ sơ trả tiền bảo hiểm có phát sinh trách nhiệm Tái bảo hiểm, phòng nghiệp vụ chức năng chuyển một bộ hồ sơ trả tiền bảo hiểm về Phòng Tái bảo hiểm theo quy định tái bảo hiểm hiện hành.

Thực hiện các bước giao nhận theo (BM.22.2 – 01)

#6.Danh mục hồ sơ, thống kê bồi thường bảo hiểm con người

Từng hồ sơ phải được đóng ghim chặt chẽ, đánh số trang tài liệu, sắp xếp theo thứ tự Danh mục hồ sơ chi trả tiền bảo hiểm (BM.22.2 – 09) gồm:

TT

Tên mẫu

Ghi chú

1           

Giao nhận hồ sơ với khách hàng

Nếu có

2           

Thông báo bổ sung hồ sơ

Nếu có

3           

Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm

Có

4           

Biên bản tai nạn

Nếu có

5           

Trình duyệt xét chi trả tiền bảo hiểm con người

Có

6           

Thông báo giải quyết chi trả tiền bảo hiểm

Có

7           

Thông báo từ chối chi trả tiền bảo hiểm

Nếu có

8           

Biên nhận tiền bảo hiểm

Nếu có

9           

Biên bản xác minh

Nếu có

10       

Giấy đề nghị chi hộ

Nếu có

11       

Danh mục hồ sơ chi trả tiền bảo hiểm

Có

12       

Trình duyệt trên phân cấp xét chi trả tiền bảo hiểm con người

Nếu có

13       

Thông báo giải quyết chi trả bảo hiểm trên phân cấp

Nếu có

14       

Chứng từ y tế;

Có

15       

Hóa đơn tài chính

Nếu có

16       

Các giấy tờ khác có liên quan.

Nếu có

Thực hiện các bước giao nhận theo (BM.22.2 – 01)

#7 Liên hệ với chúng tôi bằng thông tin dưới đây

CÔNG TY BẢO HIỂM PETROLIMEX SÀI GÒN

Địa chỉ: Lầu 4, Số 186 Điện Biên Phủ, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3, TP Hồ Chí Minh

Tổng đài: 1900545455

Điện thoại: 0888.605.666 / 0932377138

Email: pjicosaigon@gmail.com

Website: baohiempetrolimex.com | baohiemnhanh.net | thegioibaohiem.net

Zalo, Viber: 0932.377.138